Los planes Medicare Advantage a menudo niegan la cobertura para la atención elegible y necesaria: informe

JUEVES, 28 de abril de 2022 (HealthDay News)

La cobertura para la atención elegible y requerida se niega a decenas de miles de adultos mayores privados de Medicare Advantage cada año, según investigadores federales de EE. UU.

Uno reporte publicado el jueves, el equipo de la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. dijo que Medicare necesita mejorar la supervisión de esos planes y fortalecer la aplicación contra las compañías de seguros privadas con un patrón de denegaciones de cobertura inadecuada.

Alrededor de 28 millones de personas mayores tienen Ventaja de Medicare planes, que ofrecen versiones privatizadas de Medicare que a menudo son más baratas y ofrecen una gama más amplia de beneficios que el programa tradicional del gobierno.

Pero los hallazgos del HHS desafían la afirmación del grupo comercial líder de la industria de que Medicare Advantage "brinda mejores servicios, mejor acceso a la atención y mejor valor".

En cambio, los investigadores dijeron que encontraron "problemas generalizados y persistentes con denegaciones de servicios y pagos inadecuados".

Una revisión de 430 rechazos de los planes Medicare Advantage en junio de 2019 mostró que el 13 % de los casos en los que se denegó la atención médica eran en realidad médicamente necesarios y deberían haber estado cubiertos. Con base en esta tasa, los investigadores estimaron que hasta 85,000 solicitudes de autorización previa para atención médica podrían ser denegadas indebidamente en 2019.

El informe también dice que los planes Advantage se negaron a pagar alrededor del 18 % de las reclamaciones legítimas, alrededor de 1,5 millones de pagos, en 2019. En algunos casos, los planes ignoraron las autorizaciones previas u otros documentos de respaldo.

Las denegaciones más comunes incluyeron las de resonancias magnéticas y tomografía. En un caso, un plan Advantage se negó a aprobar una resonancia magnética de seguimiento para determinar si una lesión era maligna después de haber sido identificada por una tomografía computarizada anterior porque la lesión era demasiado pequeña. El plan revocó su decisión después de una apelación, el New York Times informado.

En otro caso, una paciente tuvo que esperar cinco semanas antes de la autorización para someterse a una tomografía computarizada para evaluar su cáncer de endometrio y establecer un curso de tratamiento. Tal retraso en la atención puede amenazar la salud de un paciente, según el informe.

Pero los planes Advantage también rechazaron las solicitudes para remitir a los pacientes que se recuperaban de una estadía en el hospital a un centro de atención especializada o centro de rehabilitación cuando los médicos determinaron que esos lugares eran más apropiados que enviarlos a un paciente a su casa. Veces dicho.

Por ejemplo, a un paciente con una úlcera y una infección bacteriana de la piel se le negó la transferencia a un centro de atención médica calificado, encontraron los investigadores, mientras que un paciente de alto riesgo que se recuperaba de una cirugía para reparar un fémur se fracturó y se le negó la admisión a un centro de rehabilitación.

Claramente, estas negativas pueden retrasar o impedir que un beneficiario de Medicare Advantage reciba la atención que necesita, según la líder del equipo, Rosemary Bartholomew. Pocos pacientes o proveedores intentan apelar estas decisiones, dijo.

"También nos preocupa que los beneficiarios no estén al tanto de las barreras más altas", dijo Bartholomew. Times

Un 2018 reporte La oficina del inspector general del HHS descubrió que los planes privados revirtieron alrededor de las tres cuartas partes de sus denegaciones en apelación.

Los hospitales y los médicos han hablado durante mucho tiempo sobre las tácticas de las compañías de seguros, y el Congreso está considerando la legislación para abordar algunas de esas preocupaciones, según Veces.

Los hallazgos del informe se están revisando para determinar las medidas apropiadas, y los planes para violaciones repetidas enfrentarán sanciones cada vez mayores, dijeron funcionarios de Medicare en un comunicado. Veces informado.

Dijeron que la agencia "está comprometida a garantizar que las personas con Medicare Advantage tengan acceso oportuno a la atención médica necesaria".

Más información

Medicare.gov tiene más información sobre Planes Medicare Advantage.

FUENTE: New York Times

Por Robert Preidt Reportero de HealthDay

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